Football Féminin d’Issy-les-Moulineaux

5, avenue Jean Bouin 92130 Issy-les-Moulineaux

Tél : 09 52 10 85 07

Site internet : www.ffissy.net adresse e-mail : contact@ffissy.net

Saison 2012-2013

Renouvellement Nouvelle adhésion Catégorie :

Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………

Née le : …………………… à ……………………………… (Dept.) …………… Nationalité : ……………………………………

Adresse : ……………………………………………………………… CP : …………Ville : ………………………………………………

Profession ou situation scolaire (nom de l’établissement) : ……………………………………………………………

Tél. Port. : …………………………………………… Adresse e-mail (très lisible svp) : ……………………………………….

Taille de survêtement Haut & Bas : …………………………….. et chaussettes :………

Personne à prévenir en cas d’accident

M. Mme. Téléphone : ………………………………………………

Droit à l’image

Je soussigné(e) __________________________ agissant en mon nom ou en ma qualité de titulaire de l’autorité parentale, tuteur⁽¹⁾, de l’adhérente ____________________________ déclare :

- Autoriser, à titre gratuit, le Football Féminin d’Issy-les-Moulineaux, entre le 1^er septembre 2011 et le 31 août 2012, à photographier et/ou filmer, de manière collective et/ou individuelle, l’adhérente à l’occasion des événements, activités culturelles et sportives qu’il organise, et/ou auxquelles il participe.

- Autoriser, à titre gratuit, le Football Féminin d’Issy-les-Moulineaux, pendant une durée de cent années, à publier et/ou diffuser, sur le site Internet du club et sur tout autre support, les photographies et vidéos réalisées à l’occasion des événements, activités culturelles et sportives qu’il organise et/ou auxquelles il participe, représentant ou laissant apparaître l’image de l’adhérente individuellement et/ou collectivement.

Issy-les-Moulineaux, le…………………. Signature du titulaire de l’autorité parentale,

du tuteur ou de l’adhérent. ⁽¹⁾

(1) rayer les mentions inutiles

Pour les mineures

Profession des parents, Père/Mère : ……………………………/……………………………..

Téléphone domicile familial : ………………………………

Tél portable du Père : …………………………………………Tél portable de la Mère : ……………………………………

Adresse e-mail (très lisible svp) Parents : …………………………………………………………

Nous aurons besoin d’accompagnateurs le samedi après-midi. Serez-vous disponible ? OUI/NON

Autorisation parentale pour les mineures

Je, soussigné(e), Madame, Monsieur ………………………………………

Autorise ma fille ………………………………………………………………………

· A pratiquer le football en compétition et rencontres amicales au FF Issy-les-Moulineaux

· A voyager en car ou en voiture à l’occasion des compétitions et rencontres amicales

· A quitter l’installation en cas d’annulation d’un entraînement ou d’un match (oui-non)

Fait à …………………………………………… Le ………………………… Signature :